1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menyatakan bahwa orang yang bernama SAM telah meninggal dunia;
3. Memperintahkan kepada Pemohon dalam waktu 30 hari untuk melaporkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenTuban, agar mencatat Kematian Nenek Pemohon yang bernama SAM tersebut diatas ke dalam Buku atau Register yang sedang berjalan, serta dapat dikeluarkannya Akta Kematian yang menyatakan di bahwa di Desa Sokosari RT. 002, RW. 005, Kecamatan Soko, Kabupaten Tuban, Kabupaten Tuban pada tanggal 15 Mei 1961, telah meninggal dunia orang yang bernama SAM;.
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon;

Atau mohon putusan yang seadil-adilnya(Ex equo et bono).