Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, PEMOHON mohon agar Ketua Pengadilan Negeri Tuban segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi :

PRIMAIR

1. Mengabulkan permohonan PEMOHON untuk seluruhnya;
2. Menetapkan bahwa di Dusun Karanganyar, Desa Sugihan, Kecamatan Jatirogo, Kabupaten Tuban pada tanggal 01 Juli 2014 telah meninggal dunia seorang laki-laki bernama MAOEZI karena sakit;
3. Memerintahkan kepada Pegawai Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tuban di Dusun Karanganyar, Desa Sugihan, Kecamatan Jatirogo, Kabupaten Tuban untuk mencatat tentang kematian tersebut dalam buku register catatan sipil yang berlaku bagi Warga Negara Indonesia dan sekaligus dapat menerbitkan akta kematian atas nama MAOEZI;
4. Menetapkan biaya perkara sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

S U B S I D A I R  :

Apabila Majelis Hakim Pengadilan Negeri Tuban berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adinya.