1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan bahwa di Dusun Juwet RT 004 RW 005 Desa Magersari Kecamatan Plumpang Kabupaten Tuban pada tanggal 13 Januari 1964 telah meninggal dunia seorang bernama Samiadi;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tuban untuk mencatat kematian sekaligus menerbitkan Akta Kematian atas nama Samiadi;
4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;

Atau, apabila Yang Mulia Hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono)