1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan bahwa di Dusun Juwet RT 004 RW 005 Desa Magersari Kecamatan Plumpang Kabupaten Tuban pada tanggal 30 April 1989 telah meninggal dunia seorang bernama Samsunah;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tuban untuk mencatat kematian sekaligus menerbitkan Akta Kematian atas nama Samsunah;
4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;

Atau, apabila Yang Mulia Hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono).